अनुसूची–३

(नियम ८ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

उम्मेदवारको अयोग्यता सम्बन्धमा दिइने उजुरी

श्री निर्वाचन आयोग कान्तिपथ, काठमाडौं । मार्फत, निर्वाचन अधिकृत, ………………………………. ।

विषय ः उम्मेदवारको अयोग्यता सम्बन्धमा ।

मिति ……………….मा हुने …………….. निर्वाचनमा …………………………………. पदका उम्मेदवार श्री………………………. सो निर्वाचनमा देहायको कारणले अयोग्य भएको/हुन गएकोले निजको उम्मेदवारी रद्द गरी पाउन यो उजुरी दिएको छु ।

अयोग्य भएको कारणः

१.

२.

संलग्न प्रमाण

१.

२.

३.

निवेदकको,–

दस्तखत ः–

नामः–

ठेगाना ः–

मतदाता क्रमसंख्या ः–

सम्पर्क नम्बरः–

मिति ः–